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新晃老龄办

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邮政编码:419200
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百岁老人申请批准表

来源: 发布时间:2013-10-14 16:23:20 作者:

 

 

 

 

百岁老人申请批准表

 

姓名

 

性别

 

出生日期

 

 

 

户籍

类型

 

民族

 

身份证

 

户籍

地址

 

居住

地址

 

生活状况

○生活自理

○生活半自理

○生活完全不能自理

身体

状况

○基本正常

○天生残疾

○病残

○主要病种

居住情况

○独居

○住养老机构

○与配偶居住

○与子女居住

○其他

经济状况

○社会退休金

○子女负担

○低保金

○抚恤金

○无经济来源

 入(元)

300元以下(含300

300-600元(含600

600-1000元(含1000

1000-2000元(含2000

2000元以上

是否三无老人

○是

○否

是否五保老人

○是

○否

五保

证号

 

是否低保老人

○是

○否

低保证号

 

家庭成员情况

姓名

年龄

与老人关系

是否与老人同住

工作单位

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审批情况

 

 

 

县(市、区)

                                                                                                             (盖章)

                                                                                                                                   

备注

 

                               

注意事项:

1、   此表为百岁老人申请人必填表。此表一式两份(百岁老人、县(市、区)老龄办各一份)。申请人申报时还须提供身份证或户口本复印件、二寸照片两张、手拿申报当月报刊(出版日期须显示清楚)5寸照片一张。

2、   各县(市、区)老龄办必须将百岁老人所填此表内容录入电脑,以备省、市复核。

 

百岁老人申请批准表.doc
文件类型: .doc e70a5643489a73023dfe88c1a6fda685.doc (44.00 KB)
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